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ご紹介状
患者さまの初回アポイントは当院からご連絡いたします。
その旨を患者さまへお伝えいただくようお願いいたします。
※当院から返信がない場合、お手数ですがお電話(011-207-8866)にてご連絡ください。
歯科医院名
歯科医師様名
フリガナ
(初回のみ)
住所
札幌(中央区)
札幌(北区)
札幌(東区)
札幌(白石区)
札幌(豊平区)
札幌(南区)
札幌(西区)
札幌(厚別区)
札幌(手稲区)
札幌(清田区)
北海道(札幌以外)
青森
岩手
宮城
秋田
山形
福島
茨城
栃木
群馬
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千葉
東京
神奈川
中部地方
近畿地方
和歌山地方
中国地方
四国地方
九州・沖縄地方
お電話番号
(初回のみ)
FAX番号
(初回のみ)
メールアドレス
※治療の報告書と歯の写真は通常、メールで送らせていただいております。
患者さま情報
氏名
フリガナ
年齢
---
10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代以上
性別
男
女
住所
札幌(中央区)
札幌(北区)
札幌(東区)
札幌(白石区)
札幌(豊平区)
札幌(南区)
札幌(西区)
札幌(厚別区)
札幌(手稲区)
札幌(清田区)
北海道(札幌以外)
青森
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中部地方
近畿地方
和歌山地方
中国地方
四国地方
九州・沖縄地方
お電話番号
部位
急性症状の有無
有
無
現在根管治療中である
はい
いいえ
カウンセリングのみ希望
はい
いいえ
自費治療の通知
有
無
お問い合わせ内容
根管治療
再根管治療
異物除去
穿孔修復
生活歯髄療法
歯内療法外科
特記事項